На эту тему мы побеседовали с врачом урологом высшей категории, частного медицинского центра TerraMed, Нику Юрием.
Мочеиспускание— сложный физиологический акт ,при котором должно одновременно произойти синхронное расслабление внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, сокращение детрузора (мышцы мочевого пузыря) с участием мышц брюшного пресса и промежности. Детрузор и сфинктеры функционируют во взаимообратном соотношении: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыкании пузыря , наоборот, расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры. Рецепторы мочевого пузыря улавливают повышение давления (при накоплении мочи) при объёме 150 мл (первый позыв). Отчетливый позыв в норме мы ощущаем при заполнении мочевого пузыря на 250-300 мл (это физиологическая вместимость). При раздражении механорецепторов мочевого пузыря импульсы по центростремительным нервам поступают в крестцовые отделы спинного мозга, во II-IVсегментах которого находится рефлекторный центр мочеиспускания. Спинальный центр находится под влиянием вышележащих отделов мозга, изменяющих порог возбуждения рефлекса мочеиспускания. Тормозящие влияния на этот рефлекс исходят из коры большого мозга и среднего мозга, возбуждающие-из гипоталамуса и переднего отдела моста мозга.
Недержание мочи — это состояние при котором происходит непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально.
Этиологическими факторами ведущими к развитию заболевания могут быть:
- патологические роды
- тяжелый физический труд
- гормональные нарушения
- операции на органах малого таза
- травмы промежности, органов малого таза
- нарушение анатомии женских половых органов (опущение влагалища, матки)
- заболевания позвоночника, спинного и головного мозга (опухоли, травмы. инсульт, атеросклероз и т.д.)
- воспалительные заболевания мочевого пузыря
- опухоли мочевого пузыря
- нейрогенный мочевой пузырь
- патологии уретры и шейки мочевого пузыря (инфравезикальные обструкции- клапаны, стриктуры, опухоли и т.д.)
- воспалительные заболевания женских половых органов
Тяжелые физические нагрузки, связанные с длительным статическим повышением внутрибрюшного давления, ведут к ослаблению связочного аппарата тазового дна, нарушению анатомических и функциональных уретровезикальных взаимодействий.
Снижение синтеза эстрогенов, возникающее в период менопаузы. приводит к гипотрофии эпителия мочеиспускательного треугольника и уретры, снижению чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей. эти изменения ведут к нарушению замыкательных механизмов. При операциях на органах малого таза травмируются мышечно-фасциальные структуры, нарушается периферическая иннервация мочевого пузыря и уретры, развиваются рубцовые изменения в парауретральных тканях, ведущие к укорочению анатомической и функциональной длина уретры.
При опросе женщин каждая третья сталкивалась с проблемами недержания мочи, после 60 лет проблема встречается у 40% женщин.
Причинами возникновения инконтиненции могут быть:
- Нарушения функции детрузора.
- Нарушения сфинктерного аппарата (недостаточность уретрального сфинктера, гипермобильность уретры из за нарушения функции мышц тазового дна, из за хирургических травм, повреждения позвоночника)
- Недержание мочи от перенаполнения (парадоксальная ишурия). Возникает вследствие инфравезикальной обструкции на фоне задержки мочи переполнен мочевой пузырь, что приводит к парезу и детрузора и сфинктера и, как следствие, возникает недержание мочи.
- Экстрауретральная инконтененция – выделение мочи вследствие нарушения анатомической целостности мочевых путей из за врожденных и приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (экстрофия мочевого пузыря, эписпадия, эктопия устья мочеточника в уретру или влагалище, мочеполовые свищи.
Классификация недержания мочи
- императивное недержание мочи (ургентное)
- стрессовое недержание мочи
- недержание от переполнения
- временное недержание ( транзиторное, при циститах, уретритах )
- ночной энурез
Самыми распространенными видами являются стрессовое недержание (40 – 50%) и ургентное – около 40%. Стрессовое недержание мочи- это непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действий, которые ведут к повышению внутрибрюшного давления и внутри мочевого пузыря(несмотря на то, что мышцы не сокращаются и он недостаточно растянут).Таким образом, этот вид инконтиненции происходит без нарушений в работе самого мочевого пузыря. Характерная особенность-отсутствие позыва на мочеиспускание. Самая частая причина стрессового недержания-это значительное смещение уретры и шейки мочевого пузыря, которое происходит при напряжении у женщин со слабыми мышцами тазового дна. Второй по частоте причиной является нарушение работы наружного сфинктера уретры. Это нарушение может быть врожденным или приобретенным, например, может возникать после травм.
Ургентное (неотложное) недержание-это непроизвольное подтекание мочи при непреодолимо сильном позыве на мочеиспускание. Такой позыв называют императивным (повелительным). Пациенты жалуются, что не успевают добежать до туалета при появлении позыва. Иногда подтекание мочи начинается внезапно, при очень коротком позыве или при его отсутствии. Самой частой причиной этого типа недержания является повышенная активность мышц мочевого пузыря.Клиническая картина. Наиболее частые жалобы у пациенток: ощущение инородного тела во влагалище, учащенные позывы дневные и ночные (ноктурия),ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, недержание мочи при физической нагрузке, неудержимые внезапные позывы, не контролированная нужда помочиться…
Диагностика
Для установления причин собираются история развития заболевания, ведется дневник мочеиспусканий(учитывается частота, объем мочеиспусканий, количество и толщина прокладок и т.д.), проводятся анализы мочи, посевы на микрофлору, УЗИ, уродинамические исследования (урофлоуметрия, профилометрия уретры, уретроцистометрия), рентгенологические исследования-уретро-и кольпоуретроцистография…
Лечение
- Немедикаментозный
- Медикаментозный.
- Хирургический.
1. Немедикаментозное лечение включает в себя занятия физическими упражнениями для тренировки мочевого пузыря и тазовых мышц. Пациентки должны соблюдать согласованный с врачом план мочеиспусканий, чтобы устранить возникший стереотип, страх перед возможным недержанием, стремление немедленно опорожнить мочевой пузырь. Лечение по программе продолжается несколько месяцев. Рекомендуется повышать интервал между мочеиспусканиями на 30 минут каждые 15-20 дней до достижения промежутка в 3-3,5часа. Тренировки мочевого пузыря сочетаются с медикаментозным лечением.
Рекомендуется выполнять также упражнения для тренировки тазовых и интимных мышц-«ножницы», «велосипед», упражнения Кегеля ( попеременное сжатие и расслабление мышц анального сфинктера и входных влагалищных мышц), зажатие мяча между ног и др…
Хороший эффект оказывает и физиотерапевтическое лечение.
2. Медикаментозное лечение ведется по двум направлениям. Первое-это повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, второе-торможение активности детрузора
a) Антихолинергические средства, блокируют действие ацетилхолина, способствующего
сокращению мочевого пузыря (оксибутинин, толтерадин, солифенацин, троспия хлорид).
b) Антидепресанты (имипрамин, дулоксетин) — способствуют расслаблению мочевого пузыря и сокращению мышц его шейки, т.к. обладает антихолинергическим и a-адреномиметическим эффектом.
с) Гормонозаместительная терапия-эстрогены (эстриол, микрофолин и др.), поддерживают эластичность тканей стенок мочевого пузыря ,уретры, которые ослабевают после наступления менопаузы.
d) α-адреноблокаторы(тамсулозин,альфузосин…)-блокада α-адренорецепторов ведет к расслаблению детрузора в фазе наполнения, увеличивая резервуарную функцию мочевого пузыря.
3. При неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. В настоящее время производят слинговые (малоинвазивные) операции с применением синтетических протезов – уретропексии свободной синтетической петлей (ТVT, TVTO). При сочетании стрессового недержания мочи с цистоцеле, неполным или полным выпадением матки и стенок влагалища основной принцип хирургического лечения- восстановление нормального анатомического положения органов малого таза и тазовой диафрагмы абдоминальным, вагинальным или комбинированным доступом ( экстирпация матки с использованием кольпопексии собственными тканями или синтетическими материалами), кольпоперинеолеваторопластика и другие оперативные вмешательства.