Pielonefrita acutăse începe ca o inflamaţie interstiţială seroasă. Drept o fază a dezvoltării pielonefritei este considerată pielita – inflamaţia pelvisului renal, în care are loc preponderent afectarea sistemului pielocaliceal. Însă, în urma refluxurilor pielocaliceale infecţia se răspândeşte rapid în parenchimul rinichiului. Ulterior se poate dezvolta o
inflamaţie purulentă cu distrugerea ţesutului renal.

Se disting următoarele forme de pielonefrită acută purulentă:
pielonefrită interstiţială supurată, pielonefrită apostematoasă (purulentă), carbunculul renal şi abcesul renal.

Simptomaticapielonefritei acuteîn măsură considerabilă depinde de gradul dereglării pasajului urinar. În cazul pielonefritei acute primare  manifestările locale se evidenţiază slab ori lipsesc.

Starea bolnavului este gravă, se remarcă slăbiciune generală, frison, creşterea temperaturii corpului până la 39—40°, transpiraţie abundentă, dureri în tot corpul, greaţă, uneori vomă, limbă uscată, tahicardie. În cazul pielonefritei secundare, precondiţionate de dereglarea deversării urinei din rinichi, în faza acută se observă alternanţa caracteristică a simptomelor. De regulă, înrăutăţirea stării bolnavului coincide cu intensificarea bruscă a durerilor în regiunea lombară sau cu o criză de rinichi în rezultatul deversării urinei din pelvisul renal. În apogeul durerilor apar frisoane, ce se succed prin febră şi creşterea bruscă a temperaturii corpului. Apoi, temperatura corpului scade critic până la o temperatură subfebrilă, fapt însoţit de transpiraţie abundentă; intensitatea durerii în regiunea rinichiului treptat scade şi se atenuează chiar până la dispariţia ei.  Însă, dacă impedimentul
deversării urinei nu este înlăturat, după câteva ore de îmbunătăţire a stării generale, durerea se intensifică din nou şi survine o nouă criză de pielonefrită acută.

Evoluţia pielonefritei acute variază în dependenţă de starea organismului, vârstă, sex, starea anterioară a rinichilor şi căilor urinare. Se disting următoarele forme de pielonefrită acută –  supraacută, acută, subacută şi latentă. Nu întotdeauna se remarcă paralelismul dintre severitatea schimbărilor purulento-inflamatorii în rinichi şi starea generală a bolnavului. La bolnavii slăbiţi, la persoanele de vârstă înaintată, precum şi în cazul unei infecţii ce decurge dificil, când sunt inhibate forţele de apărare ale organismului,
manifestările clinice sunt mai puţin evidenţiate, lipsesc sau sunt denaturate. De regulă, în astfel de cazuri se observă tabloul unei boli infecţioase generale sau a septicemiei fără manifestări pronunţate de afectare a rinichilor, ori simptome de abdomen acut, meningită, paratifos şi altele.

Printre complicaţiile pielonefritei acute se referă şocul bacteriemic (endotoxic), necroza papilelor renale, paranefrita, urosepticemia, septicopiemia cu formarea abceselor metastatice, insuficienţa renală acută.   

Diagnosticul pielonefritei acute primare seroase se bazează pe tabloul clinic, pe investigaţiile datelor de laborator şi instrumentale. La palpare se depistează durere în regiunea rinichiului afectat, încordarea muşchilor peretelui abdominal anterior şi regiunii lombare, se remarcă simptomul Pasternak pozitiv. Este caracteristică o leucocitoză înaltă cu devierea formulei leucocitare spre stânga. O manifestare diagnostică de preţ este leucocitoza comparativă (a sângelui recoltat din degetul mâinii şi regiunea lombară din
ambele părţi). Cu toate acestea, de regulă, o concentraţie mai înaltă de leucocite se depistează în sângele recoltat din regiunea lombară a părţii afectate.

Un rol important îl are stabilirea gradului de bacteriurie şi leucociturie, detectarea în sedimentul urinei a cilindrilor leucocitari, aşa-numitor celule Sternheimer-Malbin şi
leucocitelor active, precum şi a antigenilor bacterieni şi anticorpilor bacterieni în sânge prin metoda imunofermentativă. Trebuie să avem în vedere că, în cazul pielonefritei acute obstructive schimbările în urină pot lipsi timp de câteva zile.